Perimenopause: the first signs, and when they usually start

Förklimakteriet: de första tecknen, och när de brukar börja

Två menscykler i rad som skiljer sig åt med mer än sju dagar är, kliniskt sett, en händelse. Det är det första kriteriet för tidigt förklimakterium i det stadiesystem som gynekologer använder. De flesta som passerar den gränsen märker ingenting, för en cykel på 26 dagar följd av en på 34 känns inte som en milstolpe.

I Sverige kommer den sista mensen vid en medianålder på 51 till 52 år, enligt 1177, med ett normalt spann på ungefär 45 till 57 år. Det är åren dessförinnan som den här texten handlar om. Vi har skrivit separat om klimakteriets biologi och när du bör söka vård. Här handlar det om det som kommer före, som varar längre än de flesta tror och som sällan gör entré med en värmevallning.

Det viktigaste i korthet

• Förklimakteriet börjar för de flesta i början eller mitten av fyrtioårsåldern och pågår i median ungefär fyra år. Det första tecknet är sällan en värmevallning. Det är två cykler i rad som skiljer sig åt med sju dagar eller mer, och sömn som faller sönder, ofta långt innan något annat märks.

• Den viktigaste invändningen: ett hormonprov daterar dig inte. FSH är förhöjt men variabelt i det tidiga skedet, och NICE avråder från laboratorieprover hos i övrigt friska kvinnor över 45 år. Anteckningar om cykellängd i tre till sex månader säger mer om var du befinner dig än ett prov taget en tisdag.

• Beauty Complete är ett kosttillskott för huden, inte för klimakteriet. Det ger 500 mg Cartidyss marint kollagen av typ II från fiskbrosk per dygnsdos, med C-vitamin som PureWay-C. C-vitamin bidrar till normal kollagenbildning som har betydelse för hudens normala funktion. Om klimakteriet finns inget godkänt påstående över huvud taget, och vi gör inget.

Health Royals Beauty Complete, kosttillskott med Cartidyss marint kollagen, Hyabest hyaluronsyra, Ceramosides och C-vitamin som PureWay-C

Hud hos Health Royals

Beauty Complete är vårt kosttillskott för huden. Det innehåller Cartidyss, ett hydrolyserat marint kollagenkomplex av typ II från fiskbrosk, 500 mg per dygnsdos, tillsammans med hyaluronsyra som Hyabest, fytoceramider som Ceramosides och C-vitamin som PureWay-C. C-vitamin bidrar till normal kollagenbildning som har betydelse för hudens normala funktion. Det är bakgrundsnäring. Inget kosttillskott får framställas som att det behandlar eller lindrar klimakteriebesvär, och det här gör det inte heller.

Se Beauty Complete

När börjar klimakteriet, och hur länge varar förklimakteriet?

För de flesta börjar det i början eller mitten av fyrtioårsåldern och pågår i ungefär fyra år, men spridningen kring det snittet är så stor att snittet säger lite om en enskild person.

Ramverket heter Stages of Reproductive Aging Workshop + 10, publicerat 2012 och känt som STRAW+10. Det utgår från den sista mensen, stadium 0, och räknar utåt därifrån. Det tidiga övergångsskedet, stadium -2, är en ihållande skillnad på sju dagar eller mer mellan på varandra följande cykler, där ihållande betyder att den återkommer inom tio cykler. Det sena skedet, stadium -1, börjar vid det första uppehållet på 60 dagar eller mer utan mens och varar ett till tre år i genomsnitt.

En översikt från 2021 i The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism anger medianlängden för hela övergången till ungefär fyra år, noterar att den kan börja redan i trettioårsåldern och tillägger att en del har besvärande symtom i mer än tio år.

Vilka symtom kommer först i förklimakteriet?

Variation i cykellängd och sönderhackad sömn, i de flesta fall långt innan någon värmevallning dyker upp.

Översikten i JCEM pekar ut oregelbundna blödningsmönster, förändringar i hur ofta mensen kommer och hur länge den varar, som några av de tidigaste tecknen. Lätt att se, lätt att avfärda, för en enstaka avvikande cykel betyder ingenting och det är bara mönstret som bär information.

Sömnen är det andra. I Study of Women's Health Across the Nation visade en analys från 2008 av 3 045 kvinnor att den justerade risken för svårigheter att somna och att sova hela natten steg genom övergången, och översikten i JCEM anger att närmare 40 procent beskriver sömnsvårigheter som följer övergångens tidsförlopp. Allt det är inte nattliga svettningar. En del är sömn som faller sönder av sig själv.

Värmevallningar kommer, men senare och under längre tid än den populära versionen antyder. I SWAN varade frekventa vasomotoriska symtom i median 7,4 år hos 1 449 kvinnor, och för dem vars symtom började medan de fortfarande var premenopausala eller i tidigt övergångsskede var medianen mer än 11,8 år. Tidig debut förutsåg det längsta förloppet.

Varför säger ett blodprov så lite i förklimakteriet?

För att den här fasen inte är en jämn nedgång i östrogen. Den är en ökning av variationen, och ett enda prov fångar en punkt i ett system som rör sig.

STRAW+10 beskriver follikelstimulerande hormon i det tidiga skedet som förhöjt men variabelt, och översikten i JCEM säger samma sak från andra hållet: FSH kan vara normalt eller bara tidvis förhöjt medan cyklerna fortfarande ligger nära det vanliga. Det vandrar inte nedför en backe. Det svänger kring en stigande trend, och ett prov taget en tisdag kan se helt odramatiskt ut hos någon som otvetydigt är i övergången. STRAW+10 sätter visserligen ett mått för det sena skedet, ett FSH över 25 IE/l i ett slumpmässigt prov, men kallar biomarkörkriterierna stödjande snarare än nödvändiga, delvis för att analyserna inte är standardiserade.

NICE riktlinje NG23 säger därför åt klinikerna att ställa diagnosen förklimakterium utan laboratorieprover hos i övrigt friska kvinnor över 45 år, utifrån vasomotoriska symtom och oregelbunden mens, och reserverar FSH-prov för åldrarna 40 till 45 med symtom eller misstänkt menopaus före 40. Läkemedelsboken säger detsamma om svensk praxis: en typisk anamnes räcker, och hormonprover som S-FSH är inte nödvändiga i normal menopausålder.

Vad händer med huden i övergångsåldern?

Den blir tunnare, torrare och långsammare på att läka. Riktningen i den förändringen är väl belagd. Siffran som oftast citeras för den är det inte.

En översikt från 2022 i Climacteric behandlar huden som ett endokrint organ och en målvävnad för östrogen, androgener och kortisol. Den listar hudens symtom i övergångsåldern som torrhet och klåda, förtunning och atrofi, rynkor och slapphet, sämre sårläkning och minskad kärlförsörjning, och hårets symtom som minskad täthet i hårbotten, förändrad hårkvalitet och mer oönskad ansiktsbehåring. Den säger också det som de flesta artiklar utelämnar: de synliga tecknen på hudåldrande orsakas nästan uteslutande av miljöfaktorer, framför allt solstrålning. Hormonerna förändrar underlaget. Solen står för det mesta av den synliga skadan.

Sedan har vi siffran. Nästan överallt kan du läsa att ungefär 30 procent av hudens kollagen försvinner under de första fem åren efter menopaus. Den går tillbaka på arbete av Brincat och medarbetare i London på 1980-talet, så vi läste de artiklarna. I Obstetrics and Gynecology 1987 rapporterade gruppen att hudens kollagenhalt, hudtjockleken, metakarpalindex och benmineralinnehållet i underarmen alla minskade i ungefär samma takt, mellan 1 och 2 procent per år efter menopaus. I British Journal of Obstetrics and Gynaecology samma år mätte de kollagenhalten i huden på låret hos 69 obehandlade postmenopausala kvinnor och 37 kvinnor med hormonimplantat, och fann att den sjönk med antalet år sedan menopaus i den obehandlade gruppen men inte i den behandlade.

Ingen av artiklarna rapporterar 30 procent på fem år. Det som uppmättes var 1 till 2 procent per postmenopausalt år. Båda var tvärsnittsstudier snarare än uppföljningar, båda omfattade omkring hundra deltagare, båda tog prov från huden på låret med det tidiga 1980-talets metoder, och den behandlade gruppen var ett självvalt klinikmaterial. Vi redovisar den uppmätta siffran och låter den dramatiska vara. Om hudens åldrande mer allmänt, se hudens biologi.

Vad hjälper faktiskt mot klimakteriebesvär?

Mot värmevallningar och nattliga svettningar är menopausal hormonbehandling, utskriven och uppföljd av en läkare, med bred marginal det som har starkast stöd.

NG23 säger åt klinikerna att erbjuda hormonbehandling mot vasomotoriska symtom efter att ha gått igenom både kortsiktiga och långsiktiga fördelar och risker. Läkemedelsboken skriver att östrogen, med eller utan gestagen, har god effekt mot svettningar och värmevallningar. Översikten i JCEM kallar det den mest effektiva behandlingen vid besvärande vasomotoriska symtom, och noterar att det enda godkända icke-hormonella läkemedlet mot värmevallningar är paroxetin i låg dos.

Två förbehåll. NICE varnar för att effekt och säkerhet hos oreglerade, apoteksblandade så kallade bioidentiska hormoner är okända, liksom kvalitet och renhet hos många komplementära produkter. Och översikten i Climacteric skriver att hormonbehandling inte är indicerad enbart för hud- och hårsymtom, eftersom nytta och risk inte väger över åt det hållet. Det här är ett beslut som fattas tillsammans med en läkare som känner sjukhistorien, inte något som ett kosttillskott ersätter.

Hjälper träning i klimakteriet?

Inte mot värmevallningar, enligt det underlag som finns, men för nästan allt annat som förändras under det här årtiondet är träning den insats som räcker längst.

Cochranes översikt över träning vid vasomotoriska klimakteriebesvär, uppdaterad 2014, vägde samman fem randomiserade studier och 762 kvinnor och fann underlaget otillräckligt för att visa om träning är en effektiv behandling. Över tre studier och 454 kvinnor fanns ingen skillnad mot ingen insats alls, vare sig i besvärens frekvens eller intensitet, och i en studie med 14 kvinnor rapporterade hormongruppen färre vallningar än träningsgruppen. Underlaget bedömdes ha låg kvalitet.

Det är en smal fråga med ett tydligt svar, inte en dom över träning. Skelett och muskler är skälet att träna: i samma mätningar från 1987 sjönk benmineralinnehållet i underarmen jämsides med hudens kollagen, i samma takt om 1 till 2 procent per år. Folkhälsomyndigheten rekommenderar minst 150 till 300 minuter måttlig fysisk aktivitet i veckan och, separat, muskelstärkande arbete minst två dagar i veckan som täcker kroppens alla större muskelgrupper. Den andra halvan är den de flesta hoppar över, och det är den som belastar skelettet.

Vad kan kosttillskott göra i klimakteriet, och inte göra?

De kan bidra med näringsämnen. Enligt EU-rätten får de inte framställas som att de behandlar eller lindrar klimakteriebesvär, och för den populäraste kandidaten talar forskningen inte heller för det.

Sojaisoflavoner är provfallet. Efsa kom fram till att underlaget var otillräckligt för att fastställa ett orsakssamband mellan intag av sojaisoflavoner och vare sig minskning av vasomotoriska symtom i samband med klimakteriet eller bevarad benmineraltäthet. En separat säkerhetsbedömning från Efsa 2015 av isolerade isoflavoner fann ingen ökad risk för bröstcancer i observationsdata och ingen effekt på endometriets tjocklek upp till 30 månader vid 150 mg per dag, men kunde inte härleda något hälsobaserat riktvärde. Inte visat verksamt, inte visat skadligt vid de doser som studerats, och inget fastställt övre intag.

Förordning 1924/2006 tillåter bara hälsopåståenden som står på EU:s godkända lista, i den godkända lydelsen, och förordning 432/2012 innehåller den listan. Det finns påståenden om näringsämnen: C-vitamin bidrar till normal kollagenbildning som har betydelse för hudens normala funktion, zink bidrar till att bibehålla normalt hår, normal hud och normala naglar. Det finns inget godkänt påstående om klimakteriet över huvud taget. Påståenden om kollagenpeptider och om de flesta växter ligger vilande eller har avslagits, och förordning 1169/2011 förbjuder att ett livsmedel framställs som att det förebygger, behandlar eller botar en sjukdom.

Den ärliga hållningen är alltså smal. Ett kosttillskott är bakgrundsnäring. Det är inte ett hormon, det är inte en behandling, och det flyttar ingen i stadieindelningen. Hudbarriären är rimlig att ta hand om, och vi har skrivit om hur ceramider fungerar i hudbarriären, men det är ett annat påstående än att lindra ett symtom i övergången.

Vad visar forskningen inte?

Flera spridda antaganden håller inte mot originallitteraturen.

  • Att en hormonprofil kan tala om var du befinner dig. STRAW+10 gör biomarkörerna stödjande snarare än nödvändiga, och NICE avråder från provtagning hos i övrigt friska kvinnor över 45 år.
  • Att 30 procent av hudens kollagen försvinner på fem år. Det är inte vad originalartiklarna mätte.
  • Att träning minskar värmevallningar. Cochrane fann underlaget otillräckligt.
  • Att isoflavoner minskar vasomotoriska symtom eller bevarar benmineraltätheten. Efsa fann underlaget otillräckligt för båda.
  • Att något kosttillskott ändrar när övergången börjar eller hur den förlöper. Ingenting visar det.

Stadiesystemet och det mesta av de långa kohortdata kommer dessutom från forskningspopulationer som till stor del är nordamerikanska. Övergångens form är väl beskriven. Precisionen med vilken en enskild person kan placeras inuti den är det inte.

Vad är rimligt att göra nu?

Anteckna längden på varje cykel i tre till sex månader, och titta på skillnaden mellan cykler som följer på varandra snarare än på någon enskild cykel. Notera hur du sover, skilt från om det är värmen som väcker dig. Ta med anteckningen till en läkare i stället för att be om en hormonprofil: hos en i övrigt frisk kvinna över 45 år är den det bättre instrumentet.

För huden ligger hävstången här i det oglamorösa: solskydd, eftersom solstrålningen fortfarande driver det mesta av den synliga förändringen, och en rutin som stödjer hudbarriären och som hålls i gång över år. Vår sida om hud samlar det. Nå upp till golvet för fysisk aktivitet, och behandla de två styrkepassen som den del som inte är valfri.

Vill du ha ett kosttillskott i bakgrunden av det är vår hudformula Beauty Complete, med varje ingrediens och dos angiven på produktsidan.

Fördjupning

Vanliga frågor

Hur vet jag om jag är i förklimakteriet?
Det tydligaste tecknet är cykellängden. STRAW+10 räknar en ihållande skillnad på sju dagar eller mer mellan på varandra följande cykler som början på det tidiga skedet, där ihållande betyder att den återkommer inom tio cykler. Anteckna längden på varje cykel i tre till sex månader och titta på skillnaden mellan cykler som följer på varandra, inte på en enskild avvikande månad.

Hur länge varar förklimakteriet?
Medianen för hela övergången är ungefär fyra år enligt översikten i JCEM från 2021, men spridningen kring det är stor. Det sena skedet, räknat från det första uppehållet på 60 dagar eller mer, varar ett till tre år i genomsnitt. En del har besvärande symtom i mer än tio år, och i SWAN varade frekventa vasomotoriska symtom i median 7,4 år.

Kan ett blodprov visa var jag befinner mig?
Sällan. FSH är förhöjt men variabelt i det tidiga skedet och kan se normalt ut en dag och förhöjt en annan. NICE avråder från laboratorieprover hos i övrigt friska kvinnor över 45 år, och Läkemedelsboken säger detsamma om svensk praxis. Prov är däremot rimligt vid symtom i åldern 40 till 45 år eller vid misstänkt menopaus före 40.

Finns det kosttillskott mot klimakteriebesvär?
Nej, och det får inte heller påstås. Det finns inget godkänt hälsopåstående om klimakteriet i EU, och för sojaisoflavoner fann Efsa underlaget otillräckligt både för vasomotoriska symtom och för benmineraltäthet. Det vi säljer är näring med godkända lydelser om andra saker: Beauty Complete för huden med C-vitamin, Peak Performance med 25 µg D3-vitamin och 90 µg K2 där vitamin D och vitamin K bidrar till att bibehålla normal benstomme, och Hair Beautification där biotin och zink bidrar till att bibehålla normalt hår.

Stämmer det att man förlorar 30 procent av hudens kollagen på fem år?
Den siffran står inte i originalartiklarna. Brincat och medarbetare mätte 1 till 2 procent per postmenopausalt år i två arbeten från 1987, båda tvärsnittsstudier med omkring hundra deltagare och med det tidiga 1980-talets metoder. Riktningen i förändringen är väl belagd. Siffran som citeras är det inte.

Hjälper träning mot värmevallningar?
Enligt Cochranes översikt från 2014, fem randomiserade studier och 762 kvinnor, är underlaget otillräckligt för att visa det, och kvaliteten bedömdes som låg. Det är ett svar på en smal fråga och ingen dom över träning. Skälet att träna under de här åren är skelett och muskler, och den muskelstärkande halvan av Folkhälsomyndighetens rekommendation, minst två dagar i veckan, är den de flesta hoppar över.

Källor