Vitamin D deficiency: why the Swedish winter is a special case

D-vitaminbrist: varför den svenska vintern är ett särfall

En klar morgon i mitten av januari kan Stockholm se nästan medelhavskt ut. Ljuset är hårt, snön kastar tillbaka det från marken, och efter tjugo minuter ute svider det i ansiktet. Inte en enda molekyl D-vitamin bildas i huden medan du står där.

Det handlar inte om hur ljus dagen är. Det handlar om vilken vinkel solljuset kommer in i, och i Sverige är den vinkeln fel under närmare halva året.

De nordiska och baltiska länderna ligger mellan 54 och 71 graders nordlig bredd, latituder där solstrålningen enligt NNR 2023 under en del av året är otillräcklig för att D-vitamin ska kunna bildas i huden. Det som följer är mindre smickrande för kosttillskottsbranschen än rubriken antyder.

Det viktigaste i korthet

• Mellan oktober och mars står solen i Sverige för lågt för att UVB ska nå marken, så huden bildar inget D-vitamin hur klar dagen än är. Varje svensk ort ligger längre norrut än Edmonton, där den döda perioden mättes till oktober till mars redan 1988.

• Otillräcklig nivå är inte samma sak som brist. Omkring 40 procent av vuxna dyker under 50 nmol/l på vintern, medan egentlig brist under 25 till 30 nmol/l förblir ovanlig, och de stora studierna VITAL och D-Health visade ingen nytta av höga doser till personer som redan har tillräckligt.

• Health Royals Peak Performance innehåller 25 µg D3-vitamin per dygnsdos, tillsammans med 90 µg K2 som MenaQ7. Vitamin D bidrar till immunsystemets normala funktion, till normal muskelfunktion och till att bibehålla normal benstomme, och vitamin K bidrar till att bibehålla normal benstomme. NNR 2023 rekommenderar 10 µg per dag för vuxna under 75 år.

Health Royals Peak Performance, kosttillskott med D3-vitamin, K2 som MenaQ7, folat som Quatrefolic och omega-3 från algolja

D-vitamin hos Health Royals

Peak Performance ger 25 µg D3-vitamin per dygnsdos, vilket motsvarar 1 000 IE, tillsammans med 90 µg K2 som MenaQ7. Vitamin D bidrar till immunsystemets normala funktion, till normal muskelfunktion och till att bibehålla normal benstomme. NNR 2023 rekommenderar 10 µg per dag för vuxna under 75 år, och den övre tolerabla intagsnivån är 100 µg.

Se Peak Performance

Varför bildas inget D-vitamin i huden mellan oktober och mars?

För att solen aldrig står tillräckligt högt för att UVB-ljuset ska nå marken, och UVB är den enda del av spektrumet som startar reaktionen.

D-vitamin bildas när ultraviolett B-strålning, ungefär 290 till 315 nanometer, träffar 7-dehydrokolesterol i hudens yttre lager. Det är de kortaste våglängderna som alls når marken, och ozonskiktet absorberar dem kraftigt. När solen står lågt går ljuset en lång snedställd väg genom atmosfären, och nästan all UVB filtreras bort innan den når dig.

Mätningarna är gamla och obestridda. År 1988 exponerade Webb, Kline och Holick provrör med 7-dehydrokolesterol för naturligt solljus året runt. I Boston, på 42,2 graders nordlig bredd, bildades inget förstadium till D-vitamin från november till februari. I Edmonton, på 52 grader, varade den döda perioden från oktober till mars.

Sverige börjar där Edmontons problem blir värre. Smygehuk, landets sydligaste punkt, ligger på ungefär 55 grader, Stockholm på 59,3 och Kiruna på 67,9. Varje svensk ort ligger längre från ekvatorn än Edmonton, så den svenska D-vitaminvintern varar minst ett halvår och längre norrut i landet.

På sommaren är behovet däremot litet. Livsmedelsverket uppskattar att en person med ljus hy bildar motsvarande 5 till 10 mikrogram D-vitamin genom att exponera ansikte, armar och händer i ungefär 6 till 8 minuter, två till tre gånger i veckan under juni och juli. Mörkare hy behöver ungefär 10 till 15 minuter, eftersom pigmenteringen konkurrerar om samma UVB-fotoner.

Vem i Sverige har egentligen d-vitaminbrist?

Färre än ordet brist antyder, och de finns i grupper som går att peka ut i förväg.

Det som brukar falla bort är skillnaden mellan otillräcklig nivå och egentlig brist. Över 50 nmol/l cirkulerande 25-hydroxivitamin D räknas som tillräckligt. Under 25 till 30 nmol/l räknas som brist.

De svenska siffrorna, hämtade ur Livsmedelsverkets risk- och nyttohanteringsrapport från 2018, ligger mest däremellan. I Riksmaten 2010 till 2011 låg vuxna på i genomsnitt 63,5 nmol/l: 65,7 på sommaren, 55,4 på vintern, och under vintermånaderna hamnade 39,7 procent under 50 nmol/l. Bland 206 barn i åldern 10 till 12 år, provtagna i mars till maj 2014, var medelvärdet 52,9 nmol/l, 42 procent låg under 50 och 4,9 procent under 30.

Ungefär fyra av tio svenska vuxna dyker alltså under gränsen för tillräcklig nivå på vintern, samtidigt som egentlig brist förblir ovanlig. De grupper Livsmedelsverket lyfter fram stämmer med bilden: barn under två år, personer som varken äter fisk eller berikade produkter, personer som vistas mycket lite i solen inklusive de som bär heltäckande klädsel, samt vuxna över 75 år.

Vilka symtom ger d-vitaminbrist, och kan trötthet vara ett tecken?

Svår och långvarig brist ger igenkännbara effekter på skelett och muskler. Lätt otillräcklig nivå ger inga tillförlitliga symtom alls, och det är därför trötthet är ett dåligt sätt att ställa diagnosen.

Långvarig brist orsakar rakit hos växande barn och osteomalaci hos vuxna, med skelettsmärta och svaghet i de muskler som sitter närmast bålen. Det är kliniska tillstånd med klinisk diagnos, och de uppstår vid värden en bra bit under 25 till 30 nmol/l, inte vid 45.

Mellan 30 och 50 nmol/l är det ärliga svaret att du inte skulle märka något. Inget symtom skiljer en person på 42 nmol/l från en på 62. Vintertrötthet i Sverige har en lång lista orsaker som är betydligt vanligare än lågt D-vitamin, bland dem få timmars dagsljus, störd sömn, järnbrist, problem med sköldkörteln, nedstämdhet och långvarig psykisk stress. Att skylla tröttheten på D-vitamin utan blodprov är en gissning, och oftast en felaktig sådan.

Hur mäter man d-vitamin och vad betyder värdet i blodprovet?

Det mäts som 25-hydroxivitamin D i serum, anges i nanomol per liter, och gränserna kring det är satta av expertkommittéer snarare än av biologin själv.

25(OH)D är den huvudsakliga cirkulerande formen och den accepterade statusmarkören, eftersom den väger samman både det du ätit och det huden bildat de senaste veckorna.

Efsa satte 50 nmol/l som målkoncentration för samtliga befolkningsgrupper när myndigheten härledde referensvärden 2016, och NNR 2023 använder samma gräns för tillräcklig nivå.

Eftersom den svenska årstidsvariationen är stor är provtagningsmånaden en del av svaret. Samma vuxna person mätt i september och igen i mars beskriver två olika tillstånd.

Hur mycket d-vitamin rekommenderar Livsmedelsverket och NNR 2023?

Tio mikrogram om dagen för de flesta vuxna, och 20 mikrogram från 75 års ålder eller för den som har lite eller ingen solexponering.

NNR 2023 anger ett rekommenderat intag på 10 mikrogram per dag för kvinnor och män i åldern 19 till 74 år, med ett genomsnittligt behov på 7,5 mikrogram, och 20 mikrogram från 75 år och uppåt samt för den som vistas lite eller inte alls i solen. Den övre tolerabla intagsnivån är 100 mikrogram per dag.

Livsmedelsverket översätter det till konkreta tillskottsråd: 10 mikrogram dagligen till alla barn under två år, 10 till barn och vuxna som varken äter fisk eller berikade produkter, 10 till den som vistas mycket lite i solen och 20 om personen dessutom undviker D-vitaminrik mat, samt 20 till vuxna över 75 år.

Myndigheterna går isär. Efsas adekvata intag för vuxna är 15 mikrogram per dag, högre än de nordiska 10, eftersom Efsa räknar på en befolkning med minimal hudbildning medan den nordiska siffran förutsätter ett visst bidrag från sommarsolen.

Enligt EU-lagstiftningen får bara godkända påståenden användas om ett näringsämne. För D-vitamin gäller bland annat att det bidrar till immunsystemets normala funktion samt bidrar till att bibehålla normal benstomme och normal muskelfunktion. Fysiologin går vi igenom i vår text om D3-vitamin för immunförsvar, muskler och skelett.

Vad visade de stora studierna på d-vitamintillskott inte?

De visade inte att extra D-vitamin till personer som redan har tillräckliga nivåer minskar cancer, hjärt- och kärlsjukdom, frakturer eller dödlighet.

VITAL-studien randomiserade 25 871 vuxna i USA till 2 000 IE, alltså 50 mikrogram, D3-vitamin per dag eller placebo, med en uppföljning på i median 5,3 år. Invasiv cancer inträffade hos 793 personer i D-vitamingruppen och 824 i placebogruppen, en riskkvot på 0,96 med konfidensintervall 0,88 till 1,06. Allvarliga hjärt- och kärlhändelser inträffade hos 396 respektive 409, en riskkvot på 0,97 med intervall 0,85 till 1,12.

En senare analys av VITAL följde samma deltagare med avseende på frakturer. Bland 1 991 inträffade frakturer hos 1 551 deltagare minskade tillskott av D3-vitamin varken det totala antalet frakturer, frakturer utanför ryggraden eller höftfrakturer, och resultatet ändrades inte med ålder, kön eller kroppsmasseindex.

D-Health-studien gav 21 315 australier i åldern 60 till 84 år antingen 60 000 IE D3-vitamin en gång i månaden eller placebo under fem år, med en uppföljning på i median 5,7 år. Dödligheten oavsett orsak var 5,3 procent i D-vitamingruppen och 5,1 procent i placebogruppen, en riskkvot på 1,04 med intervall 0,93 till 1,18.

Invändningen skär åt båda hållen. Ingen av studierna screenade för brist vid start, så båda prövade i praktiken vad som händer när man ger D-vitamin till människor som redan har tillräckligt. De kan därför inte säga vad det ger att rätta till en verklig brist. De visar däremot att enbart bostadsorten inte är ett skäl att ta en hög dos.

Bilden dessförinnan var mer optimistisk. En Cochrane-översikt vägde 2014 samman 56 studier och 95 286 deltagare och rapporterade att D3-vitamin möjligen kan minska dödligheten, framför allt hos äldre på institution, samtidigt som den pekade på många avhopp. VITAL och D-Health blev i praktiken de studier den efterlyste.

Luftvägsinfektioner är det enda område där en signal överlever, och den är liten. En metaanalys av 43 studier och 48 488 deltagare fann att 61,3 procent av dem som fick D-vitamin rapporterade minst en akut luftvägsinfektion, mot 62,3 procent i placebogruppen, en oddskvot på 0,92 med intervall 0,86 till 0,99. Det är ungefär en procentenhet. EU:s livsmedelslagstiftning tillåter inte att ett livsmedel eller kosttillskott beskrivs som något som förebygger infektion, och med de siffrorna hade beskrivningen ändå inte varit ärlig. Kunskapsöversikten bakom NNR 2023 uttrycker det rakt: den samlade evidensen stödjer inte att ett intag utöver nuvarande rekommendationer ger ytterligare hälsofördelar.

Går det att få i sig tillräckligt med d-vitamin från maten?

I princip ja, men det kräver medvetna val, eftersom den svenska kosten hämtar D-vitamin ur en mycket kort lista livsmedel.

Listan består av fet fisk som lax, sill och makrill, äggula samt berikade produkter, framför allt mjölk, fil, växtdrycker och matfett. Livsmedelsverkets råd är villkorade av det skälet: de gäller den som varken äter fisk eller berikade produkter. Att nå 10 mikrogram om dagen enbart via maten kräver regelbunden fisk och berikade produkter, vilket många hushåll inte gör konsekvent.

Vad är rimligt att göra under en svensk vinter?

Anpassa dosen efter rekommendationen snarare än efter årstidens rykte, och ta prov bara när det finns skäl till det.

  • Tillhör du någon av de namngivna grupperna, följ rådet om 10 eller 20 mikrogram. Gör du inte det är argumenten svagare än marknadsföringen låter påskina.
  • Ett blodprov är motiverat vid en klinisk fråga, inte av rutinmässig nyfikenhet. Tolka svaret med en läkare, och kom ihåg att provtagningsmånaden påverkar vad det betyder.
  • Håll dig med god marginal under den övre intagsnivån på 100 mikrogram per dag. Mer är inte bättre.
  • Vänta dig inte att ett tillskott löser vintertröttheten. Är tröttheten det verkliga problemet är sömn, järnstatus och sköldkörtelfunktion bättre att undersöka. Vår sida om välmående ger den bredare bilden.

En ärlig anmärkning om kombinationer. K2-vitamin kombineras ofta med D3 eftersom de två samverkar i skelettvävnad. K-vitamin bidrar till att bibehålla normal benstomme enligt EU:s lista, men underlaget för att K2 tillsammans med D3 förbättrar utfallen hos friska personer med normala nivåer är begränsat snarare än avgjort. Vad som är känt och inte känt går vi igenom i vårt avsnitt om K2-vitamin.

För den som vill ha båda i en och samma dagliga formula innehåller Peak Performance D3-vitamin i dosen 25 mikrogram, vilket motsvarar 1 000 IE och 500 procent av EU:s referensintag, tillsammans med MenaQ7 K2-vitamin i dosen 90 mikrogram. Den siffran är högre än de 10 mikrogram som NNR 2023 anger för vuxna under 75 år, och en fjärdedel av den övre tolerabla intagsnivån. Den är däremot inte, utifrån dagens underlag, bättre än 10 mikrogram för den som redan ligger över 50 nmol/l.

Fördjupning

Vanliga frågor

Behöver alla i Sverige d-vitamintillskott på vintern?
Nej. Livsmedelsverkets råd gäller definierade riskgrupper: barn under två år, den som varken äter fisk eller berikade produkter, den som vistas mycket lite i solen, och vuxna över 75 år. För övriga är argumenten svagare än marknadsföringen låter påskina.

Hur mycket d-vitamin bör jag ta?
NNR 2023 anger 10 mikrogram per dag för vuxna mellan 19 och 74 år, och 20 mikrogram från 75 år eller vid liten solexponering. Den övre tolerabla intagsnivån är 100 mikrogram per dag. Efsa landar på 15 mikrogram, eftersom myndigheten räknar på en befolkning med minimal hudbildning.

Kan jag ha lågt d-vitamin utan att märka något?
Ja. Mellan 30 och 50 nmol/l finns inga tillförlitliga symtom, och inget skiljer en person på 42 nmol/l från en på 62. Svår och långvarig brist ger rakit hos barn och osteomalaci hos vuxna, men det är kliniska tillstånd en bra bit under den nivån.

Beror vintertröttheten på d-vitaminbrist?
Sällan. Få timmar dagsljus, störd sömn, järnbrist, problem med sköldkörteln och nedstämdhet är alla vanligare orsaker. Att skylla tröttheten på D-vitamin utan blodprov är en gissning, och oftast en felaktig sådan.

Är 25 mikrogram för mycket?
Det är mer än de 10 mikrogram NNR 2023 anger för vuxna under 75 år, och en fjärdedel av den övre intagsnivån på 100 mikrogram. Utifrån dagens underlag är det inte bättre än 10 mikrogram för den som redan ligger över 50 nmol/l. Tar du flera produkter som innehåller D-vitamin bör du räkna ihop dem.

Går det att få tillräckligt från maten?
I princip ja, men listan är kort: fet fisk som lax, sill och makrill, äggula, och berikade produkter som mjölk, fil, växtdryck och matfett. Att nå 10 mikrogram om dagen enbart via maten kräver regelbunden fisk och medvetna val i butiken.

Källor